Актуальные вопросы терапии хронического некалькулезного холецистита

Местные проблемы при лечении хронического некалькулезного холецистита.
Хронический холецистит - это воспалительное заболевание желчного пузыря, которое сочетается с дисфункцией и изменениями физико-химических свойств желчи.
#02/09 Ключевые слова-Ключевые слова: Гастроэнтерология, Гастроэнтерология.
2009-02-20 10:15.
204343 прочитано.
Хронический холецистит - это воспалительное заболевание желчного пузыря, сопровождающееся дисфункцией (дискинезией желчного пузыря и аппарата желчного сфинктера) и изменениями физико-химических свойств желчи (дискорией).
По данным различных авторов, пациенты с хроническим холециститом составляют 17-19%, в развитых странах - до 20%.
Классификация.
Согласно МКБ-10, существуют:
К81. Холецистит;
K81. 0. Острый холецистит;
К81. 1. Хронический холецистит;
K81. 8. Другие формы холецистита;
К81. 9. Холецистит неизвестных подробностей.
Клиника.
В клинике преобладает болевой синдром, который возникает в правом подреберье, и реже возникает в эпигастральной области. Боль распространяется на правую лопатку, ключицу и плечевой сустав и характеризуется как покалывание, длящееся часами, днями, а иногда и неделями. Часто на этом фоне возникает острая спазматическая боль из-за обострения воспаления желчного пузыря. Возникновение боли и ее усиление часто связаны с нарушением диеты, физической нагрузкой, охлаждением, сопутствующей инфекцией. Обострения болезненных припадков обычно сопровождаются лихорадкой, тошнотой, рвотой, отрыжкой, диареей или чередованием диареи и запора, вздутием живота и горечью во рту.
Рвота является необязательным симптомом хронического бескаменного холецистита и, наряду с другими расстройствами диспепсии (тошнота, горькая отрыжка или постоянная горечь во рту), может быть связана не только с основным заболеванием, но и с сопутствующими патологиями (гастрит, панкреатит). Перидуоденит, гепатит. Часто в рвотных массах обнаруживается смесь желчи, которая становится зеленой или желтовато-зеленой.
Наблюдаются вялость, повышенная чувствительность, нарушения сна. Преходящее желтушное окрашивание склеры и кожи может наблюдаться из-за затруднений оттока желчи из-за накопления слизи, эпителия или паразитов (особенно лямблий) в общем желчном протоке.
При пальпации живота у больных хроническим холециститом подтверждаются следующие симптомы:
Симптомы Кале - в области выпячивания желчного пузыря, который расположен на пересечении наружного края правой прямой мышцы живота с краем ложных ребер, появляется боль при глубокой пальпации во время вдоха.
Симптом Грекова-Ортнера-Рашбы - боль при похлопывании ребром ладони вдоль правой реберной дуги.
Симптомом болезни Мерфи является осторожное и нежное введение руки в область желчного пузыря, и когда вы делаете глубокий вдох, пальпирующая рука вызывает острую боль.
Симптомы кашля - боль при надавливании на диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы с правой стороны.
Инструментальные и клинико-биохимические исследования.
При хроническом холецистите в фазе обострения увеличивается СОЭ, увеличивается количество лейкоцитов, формула смещается влево и становится эозинофилией.
К рентгенологическим методам исследования относится хологография, которая проводится после перорального или внутривенного введения контрастных веществ. На фото видны симптомы повреждения желчного пузыря: растяжение пузырного протока, скручивание, неравномерное наполнение (фрагментация), перекручивание.
В последние годы, в дополнение к холангиографии, используются сложные методы, включая холангиографию желчного пузыря, ультразвуковое и радионуклидное сканирование, компьютерную томографию и лапароскопию. В некоторых случаях лапароскопическая холецистография проводится в соответствии со специальными инструкциями. Используя этот метод, можно осмотреть разные участки желчного пузыря, обратить внимание на степень его наполнения, наличие спаек и сращений, деформацию, состояние стенок.
Неинвазивные методы исследования желчевыводящих путей включают ультразвуковое исследование (УЗИ).
Ультразвук не имеет противопоказаний и может быть использован, когда нет возможности провести рентгенологическое исследование. Острая фаза заболевания, повышенная чувствительность к контрастным веществам, беременность, печеночная недостаточность, непроходимость главных желчных путей или пузырного протока. Ультразвук может не только подтвердить отсутствие камней, но и оценить сократительную способность и состояние стенки желчного пузыря (утолщение, затвердение).
Обработка.
Режим.
В период тяжелого обострения пациент нуждается в госпитализации. В случае сильного болевого синдрома, особенно если он возникает впервые или осложнен механической желтухой, при угрозе развития деструктивного холецистита следует направить в хирургическое отделение. При легком течении заболевания лечение проводится амбулаторно.
В период обострения пациентам рекомендуется отдых в течение 7-10 дней. Особенно при гипертонической дискинезии желчевыводящих путей очень важно состояние психоэмоционального комфорта. При дискинезии отдых не рекомендуется.
Питание.
В течение первых 1-2 дней фазы обострения назначают выпивать небольшое количество теплой жидкости (разбавленный сладкий чай, разбавленные водой фруктово-ягодные соки, отвар шиповника, минеральную воду) в течение 1 дня до 6 чайных ложек. Немного крекеров. По мере улучшения состояния в ограниченных количествах назначаются протертые продукты, такие как слизистые супы (овсяные, рисовые, манная крупа), каши (манная крупа, овсяные хлопья, рис), кисель, желе, мусс. Далее следует нежирный творог, нежирная отварная рыба, мясной фарш и крекеры из белого риса. Питание подается 1 раз в день 5-6 раз.
Многие специалисты рекомендуют разгрузку на 1-2 дня в период обострения хронического холецистита. Например：
Карта Кефирного дня;
Компотный день с рисом;
День арбуза или винограда;
Фруктовый день.
После прекращения обострения назначается диета № 5, которая содержит обычное количество белка (90-100 г). Жир (80-100 г), около 50% жира составляет растительное масло. Углеводы (400 г), энергетическая ценность 2500-2900 ккал.
Питание частичное (в небольших количествах) и частое (в 1 день 5-6 раз), что улучшает отток желчи.
При хроническом холецистите полезны растительные масла и жиры. Они богаты полиненасыщенными жирными кислотами, фосфолипидами и витамином Е. Полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) (арахидон, линолевая кислота) входят в состав клеточной мембраны, способствуют нормализации обмена холестерина, участвуют в синтезе простагландинов, разжижающих желчь, повышают сократительную способность желчного пузыря. Растительные жиры особенно важны при холестазе.
Установлены антипет-рифицирующие свойства диеты, богатой растительными волокнами (яблоки, морковь, арбузы, дыни, помидоры). Рекомендуется добавлять отруби в пищу - до 1 г в течение 30 дней. Залейте их кипятком и приготовьте на пару. Затем слейте жидкость и добавляйте 1-3 раза в день по 1-2 столовые ложки отрубей в блюдо. Курс лечения составляет 4-6 недель. Овощи, фрукты и отруби способствуют отхождению желчи, снижают содержание холестерина в желчи и снижают вероятность образования камней.
В связи с гипертонией желчного пузыря назначается диета, богатая магнием (пшеничная и гречневая каши, пшеничные отруби, пшено, хлеб, овощи) для снижения тонуса гладкой мускулатуры.
Больным хроническим холециститом не рекомендуются продукты, стимулирующие работу печени: мясные супы, животные жиры (кроме сливочного масла), яичные желтки, острые приправы (уксус, перец, горчица, хрен), жареные и тушеные блюда, кондитерские изделия. Алкогольные напитки и пиво запрещены.
Облегчение болевого синдрома в фазе обострения.
При сильной боли в правом подреберье, тошноте и повторной рвоте назначают периферические М-холинолитические препараты: 0 атропина сульфата. 1% раствор 1 мл или 0 платифиллина п/к 2% раствор 1 мл. Он также оказывает противорвотное действие, уменьшает секрецию поджелудочной железы, желудочную кислоту и образование ферментов.
После снятия сильной боли препарат можно вводить перорально: метацин по 0,004-0, 006 г, платифиллин 1 раз в день. Это 005 г. При наличии противопоказаний рекомендуется принимать по 50 мг селективного М-антихолинергического гастросепина внутрь 1 раз в день 2-3 раза.
Для снятия боли также применяют амиотрофические спазмолитики: 2 % раствор папаверина гидрохлорида 2 мл, 2 % раствор Но-шпаса в/в или в/м по 2 мл 1 2-3 раза в день, 0. Раствор 25% Феникаберана 2 мл / m. At начало приступа желчной колики, 0 под языком. Вы можете остановить боль, приняв 005 г нитроглицерина.
При стойкой боли используются ненаркотические анальгетики. Анальгин 2 мл внутримышечно или в/В в 50% растворе в сочетании с папаверином гидрохлоридом, Но-шпа и димедролом. Баралгин по 5 мл внутримышечно, Кеторол, Трамал, Триган-Д, Диклофенак. При непреодолимой боли следует применять наркотические анальгетики: 1% раствор промедола 1 мл при / m. Do не используйте морфин, так как он вызывает спазмы сфинктера Одди, препятствует оттоку желчи и вызывает рвоту. Препарат содержит 200-300 мл дроперидола в 5% растворе глюкозы по 2-0 мл. 25% раствор можно добавлять внутривенно и при блокаде надпочечников новокаином.
Если у пациента гипотоническая дискинезия (монотонная тупая, покалывающая боль, чувство тяжести в правом подреберье), антихолинергические средства и спазмолитики не показаны.
В этих случаях могут быть рекомендованы корекинетики (повышает тонус желчного пузыря, способствует его опорожнению, уменьшает боль в правом подреберье): растительное масло по 1 столовой ложке 1-3 раза в день, перед едой, ксилит или сорбит по 1 15-20 г/2 стакана теплой воды на 1 2-3 раза в день 25%-ный раствор сульфата магния по 1 столовой ложке по 1 столовой ложке 2-3 раза в день до еды.
С этой же целью используются синтетические гормональные препараты - октапептид холецистокинина (50-100 мкг в носовую полость), который также оказывает обезболивающее действие.
При выраженном болевом синдроме у пациентов с гипотонической дискинезией рекомендуется применять ненаркотические анальгетики.
Метоклопрамид (Церукал) и Домперидон (Мотилиум) обладают эффектом регулирования тонуса желчевыводящих путей и противорвотным действием, по 10 мг можно применять внутрь или внутримышечно 1 2-3 раза в день.
Противомикробная терапия (АБТ) во время обострения.
АБТ назначают, когда есть основания предполагать бактериальную природу заболевания (лихорадка, лейкоцитоз и т.д.).
Наумнан (1967) назвал свойства "идеальных антибиотиков" для лечения инфекций желчного пузыря и желчевыводящих путей:
При приеме внутрь он хорошо выводится с желчью (то есть хорошо проникает в желчь).
Стерилизовать желчь и содержимое кишечника (откуда инфекция часто попадает в желчный пузырь и вызывает воспаление);
Он не разрушается печенью.
Гепатотоксического эффекта нет.
Спектр активности широк и не разрушается пенициллиназой.
Антибактериальные препараты, которые проникают в желчь в очень высоких концентрациях.
Я. С. По данным Циммермана, ампициллин и рифампицин достигают самых высоких концентраций в желчи. Это антибиотики широкого спектра действия, которые воздействуют на большинство возбудителей холецистита.
Ампициллин - относится к полусинтетическому пенициллину и подавляет активность многих грамотрицательных бактерий (кишечная палочка, энтерококки, протей) и грамположительных бактерий (стафилококки и стрептококки). Он хорошо проникает в желчевыводящие пути даже при холестазе, 0,5 г вводят внутрь 1 день 4 раза или каждые 6 часов 0,5-1,0 г вводят внутримышечно.
Оксациллин - это полусинтетический пенициллин, который оказывает бактерицидное действие в основном на грамположительные бактерии (стафилококки, стрептококки), но не оказывает действия на большинство грамотрицательных бактерий. В отличие от пенициллина, он действует на стафилококки, образующие пенициллиназу. Хорошо накапливается в желчи, за 0 до еды. 5 г вводят внутрь 1 день 4-6 раз или внутримышечно 1 день 4-6 раз 0. Вводят по 5 г.
Оксамп (ампициллин + Оксациллин) - фунгицид широкого спектра действия, который подавляет активность пенициллиназообразующих стафилококков. Высокая концентрация желчи.0,5 г назначают 1 4 раза в день, перорально или внутримышечно.
Рифампицин - полусинтетический бактерицидный антибиотик широкого спектра действия. Рифампицин не разрушается пенициллиназами, но, в отличие от ампициллина, не проникает через желчевыводящие пути в застойную кровь желчевыводящих путей. Лекарство принимают 1 день 3 раза по 0. Его принимают внутрь в 15 лет.
Эритромицин - это макролидный антибиотик, который активен в отношении грамположительных бактерий, оказывает незначительное действие на грамотрицательные бактерии и образует высокие концентрации в желчи.1 день 4 раза по 0. Его назначают по 25 г.
Линкомицин является бактериостатическим препаратом, который воздействует на грамположительную флору, включая пенициллиназообразующие стафилококки, и неактивен в отношении грамотрицательных микроорганизмов. За 1-2 часа до еды по 0,5 г вводят внутрь 1-3 раза в день или 30% раствор по 2 мл вводят внутримышечно 1 2-3 раза в день.
Препарат, который проникает в желчь в достаточно высокой концентрации.
Пенициллин (бензилпенициллин натрия) является эффективным фунгицидом против грамположительной флоры и некоторых грамотрицательных кокков, но он не влияет на большинство грамотрицательных микроорганизмов. Он неактивен в отношении пенициллиназообразующих стафилококков. Его назначают от 1 до 4 раз в день по 500 000-1 000 000 МЕ/м.
Феноксиметилпенициллин - по 1 6 раз в день до еды, 0. Его вводят внутрь по 25 г.
Тетрациклин - как грамположительные, так и грамотрицательные бактерии обладают бактериостатическим действием. 1 день 4 раза по 0. Он выделяется в пределах 25 г.
Высокоэффективное полусинтетическое производное тетрациклина. Метациклин, 1 день 2 раза по 0. Его принимают в капсулах по 3 г. Доксициклин принимали в 1-й день по 0,1 г внутрь 1 день 2 раза, затем по 0,1 г внутрь 1 раз в день.
Антибиотики группы цефалоспоринов.
Используются цефалоспорины первого поколения - цефалолидин (сеполин), цефалотин (кефрин), цефалоспорин (кефузол). Поколение II - цефалексин (Сепорекс), цефроксим (кето-сеф), цефамандор (мандор); поколение III - Цефотаксим (Клафоран), цефтриаксон (Лонгацеф), цефтазидим (Фортум).
Препараты первого поколения в наибольшей степени ингибируют многие штаммы стафилококков, стрептококков, кишечной палочки, протея.
Цефалоспорины II поколения обладают более широким спектром действия в отношении грамотрицательных бактерий и подавляют кишечную палочку и различные кишечные бактерии, устойчивые к препаратам первого поколения.
Цефалоспорины третьего поколения обладают еще более широким спектром действия, в дополнение к перечисленным бактериям, сальмонелле и шигелле.
Кефзол - каждые 8 часов 0. Внутримышечное или внутривенное введение по 5-1 г. Цеполин - 8 раз в 0 часа. Внутримышечное введение по 5-1 г. Клафоран - по 2 г вводят внутримышечно или внутривенно 1 раз в день 2 раза.
Препараты фторхинолона.
Они обладают бактерицидными свойствами и являются лекарственными средствами широкого спектра действия, которые очень хорошо проникают в желчь. Показания при тяжелых инфекциях желчевыводящих путей.
Авактал (Пефлоксацин) - 1 2 раза в день во время еды 0. Вводят перорально по 4 г или внутривенно - 5% раствор глюкозы 250 мл в 5 мл (0,4 г).
Назначают Таривид (офлоксацин) - 1 день 2 раза по 0,2 г.
Назначают Ципролет (ципрофлоксацин) - 1 день 2 раза по 0,5 г.
Производные нитрофурана.
Он подавляет как грамположительные, так и грамотрицательные бактерии. Концентрация фурадонина в желчи в 200 раз превышает содержание в сыворотке крови. Фурадонин также подавляет патогенные микроорганизмы в пищеварительном тракте и действует на лямблии. Фурадонин и фуразолидон следует принимать по 1 3-4 раза в день после еды. Назначается по 0, 1-0, 15 г.
Хлорофилл.
Препарат, содержащий смесь хлорофилла, содержащегося в листьях эвкалипта, подавляет грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, в том числе пенициллиназообразующие стафилококки.1 3 раза в день назначается 1% спиртовой раствор по 20-25 капель.
При обострении хронического холецистита лечение антибактериальными средствами проводят в течение 7-10 дней.
Рекомендуется сочетать желчегонные препараты и антибактериальные средства с бактерицидным и противовоспалительным действием (Сикалон по 0,1 г за 1 день до еды 3-4 раза, никодин по 0,5 г за 1 день до еды 3-4 раза).
Если в желчи обнаружены паразиты, проводится противопаразитарная терапия. Совместно с эритромицином или фуразолидоном клоксил назначают при наличии описторхий, перистальтики фасций, гепатосомоза (каждые 10 минут по 1/2 г в виде порошка в 2 стаканах молока, 2 дня подряд 3-5 раз; проводят 2 курса с интервалом в 4-6 месяцев).
При обнаружении нематоза, власоедства, острого заболевания полости рта вермоксом обрабатывают 1 день 2-3 раза в течение 3 дней, через 2-4 недели назначают 2-й курс, и комбинатрин также 1 день 1 раз 0. Используйте 25 г в течение 3 дней.
При обнаружении лямблий в желчи проводят антилямблиозную терапию одним из следующих препаратов: Фазижин по 2 г на 1 прием; Трихопол (метронидазол) по 0,25 г 1-3 раза в день, 5-7 дней после еды. Макмиллар по 0,4 г 1-2 раза в день, 7 дней.
Применение желчегонных ускорителей.
Классификация желчегонных средств (Н. П. Скакун, А. Я. Губергриц, 1972):
Препараты, которые стимулируют желчеобразующую функцию печени (то есть стимулируют образование желчи печенью), являются истинными желчегонными препаратами (желчегонные препараты).